Важность реализации риск — ориентированного подхода при организации работ в сфере надзора нашли свое отражение в ряде нормативно-правовых актов, в том числе и в Постановлении Правительства РФ от 17 августа 2016 года № 806 «О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации».

Однако, практика применения оценки рисков при организации метрологического обеспечения в организациях, не нашла своего широкого распространения и в ряде правовых документах отсутствует требование необходимости проведения обязательной поверки средств измерений широкого спектра медицинского оборудования (анализ оценки экономических потерь от эксплуатации неповеренных средств измерений представлен в статье [4]). Это связано, в первую очередь, с действием Приказа Минздрава России от 21 февраля 2014г. № 81н и Постановлением Правительства РФ от 20.04.2010 № 250, трактующих проводить обязательное подтверждение метрологических характеристик ограниченного количества средств измерений. В результате наблюдается снижение количества поверяемых средств измерений медицинского назначения, не попадающих под юрисдикцию данных правовых актов, однако, имеющих жизненно важное значение, от правильности показаний которых зависит, зачастую, исход заболевания.

С целью выявления наличия влияния на количество правильно поставленных диагнозов поверенного (неповеренного) медицинского оборудования (в частности кардиографов) методами системной динамики была построена имитационная модель [4], включающая два варианта:

• количество поверяемых кардиографов росло с заданной интенсивностью (на основе данных ФБУ «Оренбургский ЦСМ» по проведению поверочных работ);

• количество поверяемых кардиографов приравнивалось к нулю (поверка не проводилась).

Исходными для построения модели стали численность населения Оренбургской обл. и данные официальной статистики по числу заболеваний в области, согласно которой 35,83 тыс. человек могут иметь заболевания кровообращения, из них 14,33 тыс. человек (40%) предположительно имеют ССЗ. Количество функционирующих аппаратов ЭКГ и кардиоджетов на территории Оренбургской обл. составляет 2958 шт., из них в 2014 г. поверялось 80–85% (около 2500 шт.), в 2015 г. — 65–70% (около 2000 шт.).

Сравнение двух вариантов построенной модели показало наличие сильного влияния использования неповеренных кардиографов на постановку диагнозов (количество неправильных диагнозов возрастало почти в три раза). Данные выводы послужили предпосылкой для уточнения модели и дальнейшего проведения работ с целью оценки экономических потерь от постановки неверных диагнозов.

В уточненной имитационной модели использовались следующие элементы:

• уровни (на диаграммах изображаются прямоугольниками) — характеризуют накопленные значения величин внутри системы, представляющие собой разность между входящими и исходящими потоками. В построенной модели в качестве уровней выступили: Pacienti (пациенты), kol_pov (количество поверенных кардиографов), kol_nepov (количество неповеренных кардиографов), «verny_diagnoz_zdorov» (диагноз верен и пациент здоров), «verny_diagnoz_nezdorov» (поставлен верный диагноз и пациент не здоров), «neverny_diagnoz_zdorov» (диагноз неверен и пациент является здоровым), «neverny_diagnoz_nezdorov» (диагноз неверен и пациент не является здоровым);

• потоки— скорости изменения уровней (изображаются сплошными стрелками). В модели это: poverka (поверка), «pravz» (правильное диагностирование и пациент здоров), «pravnz» (правильное диагностирование и пациент нездоров), «nepravz» (не правильное диагностирование и пациент здоров), «nepravnz» (неправильное диагностирование и пациент здоров);

• функции решений — вентили (изображаются двумя треугольниками в виде бабочки) — функции зависимости потоков от уровней. Имеют форму простых уравнений, определяющих реакцию потока на состояние уровней;

• каналы информации — соединяют вентили с уровнями (изображаются штриховыми стрелками);

• линии задержки (запаздывания)— служат для имитации задержки потоков. Характеризуются параметрами среднего запаздывания и типом неустановившейся реакции. Второй параметр характеризует отклик элемента на изменение входного сигнала;

• вспомогательные переменные (изображаются в виде кружков) — располагаются в каналах информации между уровнями и функциями решений и определяют некоторую функцию. В модели это kol_kardiograf (количество кардиографов); «bolny» (общее количество больных сердечно-сосудистыми заболеваниями), «povtor_obsled» (количество больных, отправленных на повторное обследование).

Согласно нормативам финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан в Оренбургской обл. на 2016 г., стоимость посещения врача в профилактических целях составляет 391 р., обращения по поводу заболевания — 1095,5 р., госпитализации в круглосуточном стационаре — 25342 р., госпитализации в дневном стационаре — 13598 р. Первичный больничный лист дается на пять дней с возможностью продления до 30 дней, при госпитализации больничный может составлять восемь недель [9].

gsptlzcnr_1.png

а)

gsptlzcnr_2.png

 б)

Рис. 1 — Имитационная модель при постоянном увеличении количества поверяемых кардиографов (а) и при отсутствии поверенных кардиографов (б).

Реализация двух сценариев для уточненной модели, в случаях когда проводилась и не проводилась поверка средств измерений, зафиксирован рост общих затрат почти на 8 млн. рублей, при этом графическое представление количества правильно поставленных диагнозов показало стабильный рост на 100 тыс. ед., а неверно поставленных диагнозов снижение с 86142 ед. до 229 ед.

Введение в модель дополнительных условий, подтвердили ранее сделанное предположение о том, что затраты, выделяемые из средств ОМС на профилактику и лечение, несоизмеримы с затратами по обеспечению точности метрологических характеристик медицинского оборудования.

Список использованной литературы

  1. ГОСТ 51897 — 2011 «Менеджмент риска. Термины и определения»;
  2. ГОСТ Р ИСО 31000–2010 «Менеджмент риска. Принципы и руководство»;
  3. ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010–2011 «Менеджмент риска. Методы оценки риска».
  4. Бойко С.В., Фот Н.П. «Социальный и экономический аспекты поверочных работ в медицине»/ журнал «Стандарты и качество», № 1(955) 2017 г., с.26-30
  5. Каталевский Д.Ю.Основы имитационного моделирования и системного анализа в управлении: Учеб.пособие. — М.: Из-во Московского университета, 2011. — 304 с.
  6. Дубров, А. М. Моделирование рисковых ситуаций в экономике и бизнесе [Текст] : учеб.пособие для вузов / А. М. Дубров, Б. А. Лагоша, Е. Ю. Хрусталев. — М. : Финансы и статистика, 1999. — 176 с.
  7. Хохлов Н.В. Управление риском. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 1999 — 239 с.
  8. Кремер Н.Ш. Теория вероятностей и математическая статистика.— М.: Юнити, 2003 — 543 с.
  9. https://www.orenfoms.ru.