Аннотация: Диагностика, лечение и профилактика инфицированного панкреонекроза продолжают оставаться одними из важнейших задач панкреатологии. Многообразие используемых в настоящее время лабораторных и инструментальных методов диагностики свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов, так как не всегда позволяет достоверно и своевременно выявлять наличие инфицирования некротически изменённых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у пациентов с деструктивным панкреатитом.

Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, острый панкреатит, летальность.

Цель работы: изучить заболеваемость и смертность среди больных с диагнозом острый панкреатит и его осложнением инфицированный панкреонекроз.

Материалы и методы: Нами проведено сравнительное исследование 433 пациентов проходивших стационарное лечение в 1РКБ г. Ижевск Удмуртской Республике в период с 2012 по 2016 гг. Статистическая обработка данных.

Проблема острого панкреатита является самой сложной в неотложной хирургии органов брюшной полости. В последние годы значительно увеличилось количество больных с острым панкреатитом. Инфицированный панкреонекроз это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма острого панкреатита, сопровождающаяся наибольшим числом местных и системных осложнений, высокой летальностью. Инфицированный панкреонекроз развивается у 10 — 70 % больных с тяжелым острым панкреатитом и является основным фактором риска летального исхода при панкреонекрозе.

Инфицированный панкреонекроз является наиболее ранней по срокам возникновения формой панкреатической инфекции. ИПН характеризуется размножением и проникновением микроорганизмов в некротизированные участки тканей, окружающих поджелудочную железу, которые часто обнаруживаются в забрюшинном пространстве при наиболее тяжелом течении острого панкреатита. ИПН имеет тенденцию к непредсказуемо широкому распространению в забрюшинном пространстве в силу отсутствия естественных анатомических барьеров. Инфицированный панкреонекроз может развиваться в сроки от трех дней до восьми недель после появления первых клинических симптомов острого панкреатита, однако в большинстве случаев он диагностируется в течение первых двух недель болезни.

В соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания. Первая фаза обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некробиоз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитие ферментативного асцит-перитонита носят абактериальный характер. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной панкреатогенной токсинемией. У части больных в этих условиях в течение 72 часов от начала заболевания развивается панкреатогенный шок и ранняя полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30-40% больных в эти сроки. Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием поздних постнекро- тических инфекционных осложнении и обусловлена активацией, продукцией аналогичных первой фазе воспалительных субстанций, действием токсинов бактериальной природы.

Своевременная диагностика инфицированного панкреонекроза является актуальной, так как выявление инфицирования очагов панкреатической деструк­ции требует изменения тактики лечения от консервативной к хирургической.

Диагностика инфицированного панкреонекроза основана на использовании традиционных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее информативных на сегодняшний день методов исследования: С-реактивный белок, прокальцитониновый тест, тонкоигольная аспирационная биопсия парапанкреатнческой клетчатки под УЗ-наведением, компьютерная томография с контрастным усилением.

Одной из основных проблем продолжает оставаться выбор наиболее рациональной тактики хирургического лечения тяжелого острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза. Согласованной позиции в отношении принципов хирургического лечения на сегодняшний день не существует, не определены оптимальные сроки оперативного вмешательства, объем основного этапа, доступ и методы дренирования. Появление миниинвазивных вариантов лечения тяжелого острого панкреатита расширило диапазон эффективных лечебных мероприятий. Однако в настоящее время не определена их роль в лечении инфицированного панкреонекроза. Фазовое течение тяжелого острого панкреатита предполагает этапное лечение. В настоящее время окончательно не разработана тактика комбинированного этапного (миниинвазивного и «открытого») дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза.

Результаты и обсуждения. В 2012 году в 1 РКБ находилось на стационарном лечении с диагнозом острый панкреатит по МКБ-10 K.85.0 — K.85.9 67 человек. Среди этих больных 16 человек (23,9%) оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, из них количество женщин составило 10 человек (62,5%), мужчин 6 человек (37,5%). Общая летальность составила 6 человек (37,5%) от числа больных с инфицированным панкреонекрозом. В 2013 году на стационарном лечении — 83 человека. 16 человек (13,28%) оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, из них количество женщин составило 7 человек (43,7%), мужчин — 9 (56,3%). Общая летальность составила 6 человек (37,5%) от числа больных с инфицированным панкреонекрозом. В 2014 году на стационарном лечении — 100 человек. 21 человек (21%) оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, женщин 7 человек (33,3%), мужчин 14 — (66,7%). Общая летальность 5 человек (23,8%) от числа больных с инфицированным панкреонекрозом. В 2015 году на стационарном лечении — 106 человек, 18 человек (19%) оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, женщин 6 человек (33,3%), мужчин 12 человек (66,7%). Общая летальность 4 человек (22,2%). В 2016 году на стационарном лечении — 77 человек. 11 человек (8,5%) оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, женщин 3 человек (27,3%), мужчин 8 человек (72,7%). Общая летальность 2 человек (18,2%) .

Вывод: Благодаря достигнутым успехам в совершенствовании диагностики, интенсивной терапии, антибактериальной профилактики, применение цитокинотерапии и хирургических методов лечения с привлечением возможностей миниинвазивной хирургии, общая летальность при остром панкреатите и панкреонекрозе на протяжении последнего пятилетия снизились с 6 до 2 случаев в год. В настоящее время пациенты чаще умирают в поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции и развития панкреатогенного сепсиса.

Литература

  1. Литвин А.А. Инфицированный панкреонекроз: компьютерное прогнозирование, профилактика, диагностика и хирургическое лечение. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Гомель. 2014 г. 345с.
  2. Овсяник Д.М., Фомин А.В. Аспекты патоморфогенеза и диагностики инфицированного панкреонекроза (обзор литературы) // УО "Витебский государственный ордена Дружбы народом медицинского университета. Республика Беларусь. 2014 г. 11с.
  3. Савельев В.С. Инфицированный панкреонекроз // Инфекции в хирургии 2003 г. 264с.