Одним из важнейших условий безопасности течения наркоза яв­ляется необходимость сохранения адекватности легочной вентиляции.

Недостаточность внешнего дыхания во время наркоза может быть обусловлена многими причинами:

1) функциональной неполноценностью мышц, участвующих в ды­хании (миотония, миостения); потерей эластичности легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз и т. п); уменьшением дыхательной поверх­ности легких (опухоли, ателектазы, инфильтраты и т. п.); ограничение дыхательной экскурсии легких (ригидность грудной стенки у пожилых больных, деформации грудной клетки, позвоночника, плевральные сра­щения и т. п.);

2) во время операции—несовершенством наркозной аппаратуры (отсутствие системы с активным выдохом, сопротивление в трубках наркозной системы и т. п.); ошибками в технике ведения наркоза; по­ложением больного на операционном столе; закупоркой бронхолегоч­ных путей (скопление слизи, крови и гноя в трахее, бронхах и т. п.); ларинго- и бронхоспазмом у ваготоников и др.:

3) нарушением циркуляции (кровопотеря, сердечная слабость и т. д.).

Недостаточность внешнего дыхания в виде неадекватной легочной вентиляции ведет к гипоксической гипоксии.

Своевременное выявление развивающейся гипоксии, особенно ее ранних форм, представляется чрезвычайно важным, так как соответ­ствующими мероприятиями может быть устранено развитие осложне­ний, опасных для жизни больного.

Однако до настоящего времени клиника гипоксических состояний во время наркоза разработана неудовлетворительно. Существующие классификации гипоксии не могут полностью отвечать запросам анесте­зиологии, так как они лишь отражают этиологию гипоксических состоя­ний, но не дают представления о симптоматике и тяжести различных форм гипоксий [1].

В результате изучения гипоксических состояний, связанных с на­рушением функции внешнего дыхания во время наркоза, мы пришли к выводу о необходимости различать две формы гипоксии: субклиниче­скую (легкую) и клиническую (средней и тяжелой степени).

Особые трудности представляет распознавание субклинической ги­поксии. В то же время своевременная диагностика этой формы гипоксии имеет важное значение, так как, возникая исподволь, незаметно и про­текая скрыто, она может привести к тяжелым осложнениям не только во время наркоза, но и в посленаркозном периоде. Точно так же и послеоперационные осложнения при нераспознанной вовремя гипоксии могут толковаться неправильно и патогенетическая терапия их будет неполной.

Наиболее раннее выявление субклинической гипоксии осуществляется путем наблюде­ния прежде всего за двумя системами, наиболее быстро и тонко реаги­рующими на изменения газового состава крови,— центральной нервной и сердечно-сосудистой.

Контроль посредством электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокар­диографии (ЭКГ) и электроплатизмографии (ЭПГ) позволяет анесте­зиологам клиники более или менее правильно ориентироваться в ди­намике гипоксических состояний и принимать меры к предупреждению перехода скрытой гипоксии в клинически выраженную [2].

К скудным симптомам субклинической формы гипоксии относится учащение пульса до 120–130 ударов в минуту. Иногда имеется увели­чение пульсового давления за счет повышения систолического на 15–20 мм рт. ст.

Характерных изменений венозного давления отметить не удается. На ЭКГ при обычных стандартных отведениях отмечаются синусовая тахикардия, явления легкой гипоксии миокарда (снижение интервала ST ниже изоэлектрической линии, уплощение зубца Г).

С переходом гипоксии в клиническую форму появляется так назы­ваемый симптом ножниц: резкая тахикардия с прогрессивно нарастаю­щей гипотонией. При этом систолическое давление падает быстрее, чем диастолическое, вследствие чего уменьшается пульсовое давление. Чем сильнее гипоксия, тем глубже гипотония. Создается порочный круг: гипоксия вызывает гипотонию, гипотония поддерживает и углубляет гипоксию. В сосудах головного мозга, реагирующих на гипоксию мозга (Sokoloff, 1960), на фоне сердечно-сосудистой недостаточности проис­ходит застой крови, что в сочетании с развивающимся ацидозом (газо­вый и метаболический) ведет к отеку мозга. Зрачки начинают про­грессивно расширяться, не реагировать на свет, исчезает корнеальный рефлекс.

Пульс вначале мягкий, слабого наполнения, становится нитевид­ным. Систолическое артериальное давление в этот момент можно оп­ределить только по пульсу. Изменения ЭКГ свидетельствуют о нара­стающей гипоксии миокарда. Интервал между зубцами Т и Р укорачи­вается (эмбриокардия), появляются экстрасистолы (вплоть до желу­дочковых), возможен атриовентрикулярный ритм, внезапное урежение сердечного ритма, гипоксическая фибрилляция с последующей оста­новкой сердечной деятельности.

При гипоксической гипоксии у больных с нормальным содержа­нием гемоглобина имеет место цианоз. В подобном случае гипоксемия является также достоверным симптомом гипоксии. Поэтому вниматель­ное наблюдение за окраской ногтей, видимых слизистых и при воз­можности оксигемометрия могут оказать неоценимую услугу в диаг­ностике гипоксической гипоксии.

Возникающая во время наркоза гипоксия может служить причиной различного рода осложнений, иногда очень тяжелых. Одним из наибо­лее частых осложнений является нарушение сердечно-сосудистой деятельности, что сказывается в тахикардии, повышении артериального давления, замедлении скорости кровотока и т. п. Более серьезные осложнения сопровождаются сердечно-сосудистым коллапсом, который может повести к остановке сердца.

Клинические наблюдения и литературные данные убеждают в том, что любая форма гипоксии, развивающаяся во время наркоза и операции, может быть причиной функциональной неполноценности пе­чени. Недостаточность функции печени может выразиться в развитии печеночной комы.

Фактору аноксии печени, оказывающему наиболее губительное действие на печеночную паренхиму, принадлежит основное значение во всей проблеме обезболивания у больных с заболеванием печени.

В результате гипоксии, действующей в течение более длительного времени, а также нарушения кровообращения развиваются отек и де­генеративные изменения в центральной нервной системе. В этих слу­чаях, несмотря на восстановление сердечно-сосудистой деятельности и адекватной легочной вентиляции, больные могут, не приходя в сознание, погибнуть в ближайшие дни после операции.

Список литературы

  1. Машковский М. Д. лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — С. 16-17.
  2. Руководство по анестезиологии — Эйткенхед А. Р. — практическое пособие в 2х томах