Отечественными хирургами Л. К. Богушем, Н. М. Амосовым, И. С. Колесниковым разработаны и широко внедрены в практику лечения больных туберкулезом различные виды резекций легких, которые применяются в комплексе с антибактериальной терапией. Особенно широкое распространение при ограниченных формах туберкулеза легких получили сегментарные резекции и лобэктомии. В сочетании с антибактериальными препаратами эти операции приводят к излечению 85–90% больных, причем операционная летальность, по данным Л. К. Богуша, Н. М. Амосова, И. С. Колесникова, А. Г. Глассона сведена к нулю. Однако в послеоперационном периоде, хотя и редко, но встречаются еще подчас тяжелые осложнения, из которых наибольшее значение имеют бронхиальные свищи и эмпиема плевры.

Помимо правильной методики ушивания культи бронха и легочной ткани, в профилактике этих осложнений важное значение имеет своевременное и полное расправление оставшейся части легкого и ликвидация плевральной полости в первые дни после операции. С целью уменьшения объема плевральной полости и более быстрого ее запустевания ряд авторов рекомендуют производить одномоментную или последующую остеопластическую торакопластику. Располагая данными о выполнении частичных резекций, дополненных торакопластикой (12 операций), мы подчеркиваем, что одномоментная торакопластика, выполненная во время резекции легкого, значительно отягощает течение послеоперационного периода и не всегда является профилактикой плевральных осложнений. Поэтому применение ее следует ограничивать правосторонними пневмонэктомиями, удалением более одной доли легкого и при явно недостаточном расправлении оставшейся части легкого, а во всех других показанных случаях производить торакопластику после резекции.

В первые годы широкого внедрения резекции легкого при туберкулезе после пневмонэктомий и нижних лобэктомий производили френикотрипсию, после которой наступал паралич соответствующей половины диафрагмы, ее подъем и, следовательно, уменьшение объема плевральной полости. Учитывая то, что френикотрипсия вызывает ряд функциональных расстройств со стороны органов дыхания, сердечной деятельности и желудка, ее применение в последние годы весьма ограничено[1, c.79].

Ликвидация плевральной полости зависит также от своевременного и полного расправления оставшейся части легкого. Последнее в свою очередь зависит от правильного ведения послеоперационного периода и состояния эластичности легочной ткани. Для более быстрого расправления оставшейся части легкого после резекции имеет смысл ставить два дренажа для аспирации газа и жидкости из плевральной полости.

Мы располагаем данными о 165 резекциях, причем расправление легкого производилось постоянно через один дренаж. При этом, если остающаяся часть легкого была большого объема и эластичной, то после операции постоянная аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости производилась с помощью ампульного аппарата при создании разрежения 200–300 мм водного столба. Если же остающаяся часть легкого была небольшой или в ней наблюдались эмфизематозные или небольшие фиброзные изменения, тогда расправление этой части легкого производилось постепенно при разрежении 100–150 мм водного столба. Дренаж извлекался из плевральной полости, как правило, на вторые-третьи сутки, то есть после прекращения его функционирования [2, c.3-7].

Пользуясь такой методикой, хирурги получили в общем и целом хорошие результаты после частичных резекций легких. Однако у 20% oпeрированных больных под расправившимся легким образовались плеральные наслоения. Кроме того, перерастяжение легкого может способствовать появлению прогрессирования и рецидивов после частичных резекций.

Учитывая все это, было принято решение применить пневмоперитонеум в пред- и послеоперационном периодах с целью уменьшения плевральной полости, а следовательно, профилактики плевральных осложнений и прогрессирования туберкулезного процесса.

У нас имеются данные о наблюдении 32 больных, которым был применен пневмоперитонеум в сочетании с резекциями легких.

Методика применения и ведения пневмоперитонеума была обычной. Больному за 2–4 недели до операции в брюшную полость вводилось 600–800 см3 воздуха и поддувания производились регулярно через 8–10 дней. Адаптация больного к пневмоперитонеуму наступала через 3–4 поддувания, что соответствует литературным данным (Д. Л. Бронштейн, И. А. Шаклеин). Это подтверждено нами при исследовании показателей внешнего дыхания. Так, жизненная емкость легких после первичного наложения пневмоперитонеума понижалась на 100–300 мл, а через 3–4 вдувания воздуха в брюшную полость она достигала исходных величин и у четырех больных превышала на 100–200 мл. Очередное вдувание воздуха в брюшную полость производилось за 2–3 дня перед операцией и через 6–7 дней после операции. Осложнений или побочных явлений от пневмоперитонеума в послеоперационном периоде нами не отмечено.

Продолжительность пневмоперитонеума зависела от наличия или отсутствия очаговых изменений в оставшемся легком. При отсутствии таковых пневмоперитонеум прекращался через 1–2 месяца после операции, а при наличии очаговых теней он поддерживался 6–8 месяцев.

В связи с применением пневмоперитонеума значительно уменьшилось количество ателектазов и у всех больных достигнуто полное расправление легкого после частичной его резекции.

Механизм действия пневмоперитонеума при частичных резекциях легких, по нашему мнению, вытекает из механизма действия пневмоперитонеума вообще. Главную роль при этом играет нервнорефлекторное действие пневмоперитонеума. Введенный в брюшную полость газ вызывает раздражение рецепторов, заложенных в диафрагме, откуда импульсы по нервным волокнам поступают в центральную нервную систему, где, с одной стороны, возникает возбуждение дыхательного и сосудо-двигательного центров, что приводит к усилению дыхания, а с другой стороны, происходит повышение тонуса диафрагмы и гладкой мускулатуры легких. Это приводит к уменьшению объема грудной клетки на 15–30%, по данным Д. Л. Бронштейна. Поэтому уменьшается и плевральная полость, что дает возможность оставшейся части легкого быстрее и лучше расправиться. Кроме того, после очередного вдувания воздуха в брюшную полость на 2–3 дня повышается тонус гладкой мускулатуры легких и диафрагмы. Затем, после адаптации больного к пневмоперитонеуму происходит расслабление мускулатуры легких и диафрагмы, вследствие чего напряжение легких уменьшается и включается та часть альвеол, которая до этого не участвовала в дыхании. Это в свою очередь приводит к увеличению дыхательной поверхности легких и усилению реберно-диафрагмального дыхания.

Такого объяснения механизма действия пневмоперитонеума придерживается большинство авторов (И. А. Шаклеин, С. И. Воробьев, Ф. В. Шебанов и многие другие). Однако этим нельзя полностью объяснить наблюдаемое положительное действие пневмоперитонеума при частичных резекциях легких, особенно его роль в профилактике ателектазов, поэтому стоит продолжить клинические наблюдения, а также детально изучить показатели внешнего дыхания, что даст возможность уточнить этот вопрос.

Список используемой литературы:

  1. Журавлева В.А. Эффективность краткосрочного ИП в сочетании с антибактериальной терапией при свежем деструктивном туберкулезе легких. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 1969. 79.с.
  2. Ерохин В.В. Основные итоги и перспективы работы сотрудничающего центра ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. //Пробл. туб. −2004.- № 8.-С.З-7.
  3. Ерохин В.В Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом в России. //Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН.- М., 2006.