Стоматологический статус и показатели качества жизни у лиц пожилого возраста, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами.

1 ООО СК «Жемчужина» 410048 Россия, город Саратов, Тульская улица, 16.

2 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России 410012 Россия, город Саратов, Большая Казачья улица, 112. Кафедра стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии;

Исследован стоматологический статус, показатели качества жизни и уровень стоматологической помощи пациентов пожилого возраста находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами (НОАК), обратившиеся в частную стоматологическую клинику к врачу стоматологу-хирургу. Выявлена высокая распространенность, интенсивность основных стоматологических заболеваний, а также недостаточная обеспеченность стоматологической помощью данной группы пожилого населения. Сравнение интегральных показателей качества жизни показало преобладание психологических расстройств над физическим дискомфортом. Такое мнение потребителя медицинских услуг следует учитывать при планировании их лечения.

Ключевые слова: пожилой возраст, стоматологический статус, качество жизни, новые оральные антикоагулянты

Dental status and quality of life indicators in elderly people who are on prolonged anticoagulant therapy of the PLA.

Parfenyuk G.V. 1, Lepilin A. V. 2.

1. SK «Pearl» 410048 Russia, city Saratov, Tula street, 16.

2. of the Saratov state medical University them. V. I. Razumovsky health Ministry of Russia, 410012, Russia, Saratov, street Big Cossack, 112. Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery;

For correspondence: Parfenyuk Georgy, dentist-surgeon. SK «Pearl», e-mail: egorkaparfenyk@mail.ru

The dental status, indicators of quality of life and the level of dental care for elderly patients on prolonged anticoagulant therapy of PLA, who applied to a private dental clinic to a dentist-surgeon, were investigated. The high prevalence, the intensity of major dental diseases, as well as the inadequate provision of dental care to this older population. Comparison of integral indicators of quality of life showed the prevalence of psychological disorders over physical discomfort. This opinion of the consumer of medical services should be taken into account when planning their treatment.

Key words: elderly age, dental status, quality of life, new oral anticoagulants

Введение

У лиц пожилого возраста в структуре общей заболеваемости патология зубов выходит на одно из первых мест [1, 2]. Показатель распространенности проблем с полостью рта и зубами у них варьирует от 42% в странах с низким уровнем дохода до 29% в странах с высоким уровнем дохода [3]. Стоматологические проблемы у лиц старшего возраста имеют значительное влияние на удовлетворенность жизнью, особенно, если они протекают на фоне висцеральной патологии, приводящей к формированию порочного круга: стоматологические заболевания являются фактором риска развития ряда соматических заболеваний, а наличие соматических заболеваний усиливает формирование стоматологических проблем [4, c. 36]. Исследованиями [5] подтверждено, что существует непосредственная и важная связь между качеством жизни и вкладом в стоматологическое здоровье. В России концепция «Здоровые зубы и качество жизни», установившая связь между состоянием зубочелюстной системы и качеством жизни, впервые разработана профессором В.К.Леонтьевым [6].

В мире применяется более 600 различных критериев оценки стоматологического здоровья. Согласно рекомендациям ВОЗ важнейшим компонентом оценки стоматологического здоровья населения является мониторинг стоматологического здоровья по общепринятым международным критериям. Группой экспертов по стоматологии рекомендовано 23 индикатора для мониторирования стоматологического здоровья населения Европы- Европейская глобальная система индикаторов стоматологического здоровья EGOHID [7,8,9]. Они включают объективные показатели- полученные при профессиональном обследовании и субъективные критерии- мнение пользователей стоматологических услуг. ВОЗ рекомендует использование упрощенных структурных анкет и карт для сбора данных о стоматологическом здоровье, качестве жизни и факторах риска [10, с.73].

Цель исследования- используя стандартные критерии, индикаторы и методы обследования согласованных стоматологических заболеваний и состояний рекомендованных ВОЗ, на основе изучения стоматологического статуса, самооценка здоровья полости рта и влияющих на него факторов риска, оценки уровня оказания стоматологический помощи лицам, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК, обратившиеся в частную стоматологическую клинику на прием к врачу стоматологу-хирургу дать рекомендации по организации стоматологической помощи.

Материал и методы исследования

Проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование 20 пациентов не получающих антитромботическую терапию — (контрольная группа) и 102 пациентов- (основная группа), находящиеся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК, обратившиеся в частную стоматологическую клинику г. Саратова на прием к врачу стоматологу-хирургу в период с 2013 по 2017гг. Критерии включения больных в исследование: -возраст 65-74 года; -мужчины и женщины; -принимающие НОАК; -информированное согласие. Критерии исключения из исследования: -возраст моложе 65 или старше 74 лет; — вес менее 50кг; — алкоголизм и наркомания; — тяжелые заболевания почек; наличие злокачественных новообразований с известным неблагоприятным прогнозом для жизни.

Всем больным была подобрана адекватная терапия основных заболеваний, которую они продолжали принимать в течении неопределенно долгого времени до обращения к врачу стоматологу-хирургу. Продолжительность приема НОАК, у обследованных не менее 6 месяцев

Объективный стоматологический статус включал в себя оценку таких параметров, как состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта, состояния десны и слизистой оболочки полости рта (СОПР). Используя стандартные коды на каждого обследуемого заполняли все разделы «Карты обследования стоматологического статуса для взрослых (2013)», опубликованной в 5 издании руководства ВОЗ «Стоматологическое обследование-основные методы», где она размещена в приложении № 1. Дополнительно оценивали уровень стоматологической помощи (УСП) по Леус П.А. (1987) [11]. Наряду с этим проводилась самооценка пациентами здоровья полости рта и влияющих на него факторов риска, а также качества жизни, с заполнением разделов «Анкеты о здоровье полости рта взрослых (2013)», приложение № 7 руководства.

Нужное количество наблюдений для подтверждения представительности проведенного социологического исследования рассчитано по формуле:

, где

n — обоснованное количество наблюдений,

N — генеральная совокупность,

Δ — показатель точности (равен 0.1),

t — коэффициент достоверности (равен 2).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов описательной и параметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке состояния твердых тканей зубов, оценивали наличие кариеса зубов, некариозные поражения зубов, вычисляли индекс КПУз, его структуру, а также индекс КПз- таблица 1.

Таблица 1. Среднее значение КПУз, ее компонентов, КПз (±стандартные отклонения) у обследованных лиц.

Распространенность кариеса в обеих группах составила 100%. В структуре индекса КПУз контрольной группы преобладал вклад показателя «У», который составил 76.29%, наименьшим был показатель пломбированных зубов- 10.95%. Средний показатель кариозных зубов составил 11.75%. В группе сравнения в структуре индекса КПУз также преобладал показатель удаленных зубов-72.12%, однако удаленных зубов в этой группе было значимо меньше, чем в контроле- 17.77±0.45 на одного обследованного, против 19.15±0.45; р<0,05). Показатель «К» составил 13.96% и был достоверно выше по сравнению с контролем- 11.75% (3.44±0.11 на одного обследованного против 2.95±0.15; р<0,05). В структуре показателя «К» основной группы в 72.67% требуется удаление. Значителен показатель кариеса корней зубов- в контроле —2.55±0.52 на одного обследованного, против 2.62 ±0.39 в группе сравнения. Кариес пришеечной локализации в контроле составил 86,4% против 76% в основной группе. Для обеих групп характерна преимущественная локализация кариеса в зубах верхних челюстей (более половины всех поражений находятся на резцах, кариес моляров встречался в единичных случаях). Показатель «П» значимо не отличался от значений показателя контрольной группы и составил 10.95% против 11.77%.

По оценочным критериям ВОЗ, распространенность кариеса зубов в группах сравнения соответствует высокому, а по интенсивности очень высокому уровню поражения твердых тканей зубов кариесом.

Увеличение КПУз за счет компонента «У» приводит к снижению жевательной функции оставшихся естественных зубов и их повышенной стираемости. Имеются существенных различиях структурных компонентов индекса КПУз у лиц, находящихся и не находящихся на пролонгированной терапии НОАК —в последних показатель «У» ниже, а показатель «К» выше.

Среднее число сохранившихся функционирующих зубов в контрольной группе составило 12.7±0.62 против 13.4± 0.44 —в группе сравнения (p>0.05), но более половины из них не имели антагонистов. Стоматологический статус лиц основной группы характеризуется высоким средним показателем подвижных (3.43±0.37), одиночных (0.73± 0.09) и сохранившихся корней при разрушенных коронках (2.52±0.74). В контроле эти показатели ниже- 3.2±0.63, 0,55±0.11 и 2.25±0.19, соответственно (p>0.05), что определяет высокую нуждаемость в хирургической помощи с последующим протезированием и восстановлением целостности зубных рядов. Количество пожилых пациентов, имеющих 20 зубов и более составили в контрольной группе 40% из числа обследованных, в основной группе-36.3%, что почти в 2 раза ниже показателя ВОЗ для лиц старше 65 лет рекомендованного к 2010 году [12, с.12].

Среди обследованных диагностика наличия некариозной патологии была затруднена, вследствие наличия на зубах искусственных коронок, пломб и прежде всего их отсутствия. Среди некариозных поражений на одного обследованного диагностирована эрозия эмали в 0.12± 0.08 в контрольной группе и в 0.08±-0.11 обследованных (р>0.05).

Интенсивность заболеваний пародонта оценивали с помощью модифицированного индекса CPI. Индекс СРI дает возможность оценить состояние тканей пародонта, при котором не требуется постановки клинического диагноза, а регистрируется статус в цифровом значении основных критериев здоровья или болезни. С помощью его учитываются устраняемые состояния пародонта, при этом он не отражает необратимы изменения пародонта, и в частности, подвижность зубов и утраченный уровень прикрепления десен. Последние изучены отдельно. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Интенсивность заболеваний пародонта (среднее значение секстантов с различными значениями индекса модифицированного коммунального пародонтального индекса CPI и процент выявленных).

Примечание: 0-здоровый секстант; 1- кровоточивость десен; 2-пародонтальный карман 4-5 мм; 3.пародонтальный карман 6мм и более; 4.секстант исключенный.

Из таблицы 2 видно, что здоровый пародонт (СРI-0) у обследуемых выявлен не был, а распространенность заболеваний пародонта составила 100%. Уровень интенсивности признаков кровоточивости по критерию ВОЗ у лиц основной группы высокий- в среднем 1.68±0.18 секстанта по сравнению с контролем (в среднем 0.57±0.12 секстанта, p<0.05). В данной возрастной группе были выявлены пародонтальные карманы глубиной 4–5 мм (в среднем 0,94±0.25 секстанта) и пародонтальные карманы глубиной более 6 мм (в среднем 0,6±0.17 секстанта). В контрольной группе они были выявлены в 0.86±0.23 секстантах и 0.5±0.11 сектантах соответственно, p>0/05. Суммарный модифицированный пародонтальный индекс в контрольной группе составил в среднем 4.98, против —6.11 в группе сравнения p> 0.05. Кровоточивость десен у лиц основной группы установлена у 29 из 102 обследованных, т.е. в 28.4% случаев, в контрольной группе у одного обследованного-5% и была значимой. Кровоточивость, как проявление заболеваний пародонта не имеет резких колебаний по количеству сегментов пародонта. В структуре заболеваний пародонта у лиц основной группы наиболее распространенные формы с кодом 1, в отличие от контрольной группы, где на первом месте патология с кодом 2. Код 1 указывает на необходимость проведения мероприятий по борьбе с кровоточивостью у лиц, находящихся на пролонгированной терапии НОАК.

Зондирование глубины зубодесневых карманов дает определенную информацию о потере крепления-карманы глубиной более 4мм зарегистрированы в 27.31% обследованных контроля и 25.20% лиц основной группы. Однако эти измерения становятся недостаточно надежными без учета ретракции десны ниже эмалево-цементной границы.

Одним из важных показателей состояния пародонтальных тканей на коммунальном уровне является уровень прикрепления соединительного эпителия десны к корню регистрируемый с помощью CРI зонда.

Потеря эпителиального крепления у обследуемых лиц представлена в таблице 4.

Таблица 4. Потеря эпителиального прикрепления у обследуемых лиц.

*- изменение признака статистически незначимы (p=0.890068).

Снижение прикрепления десны (код-0) установлено в 24.85% обследованных контрольной группы и практически у такого же количества лиц основной группы-25.96%; при этом в основной группе потеря прикрепления (коды —1-4) регистрировалась реже — в 40.38%, против 45.26% в контроле. Даже при значительном оголении (код-4) зубы были устойчивыми. Уровень снижения прикрепления десны был практически одинаковым в различных участках зубного ряда у каждого обследуемого. Смещения десны происходило при отсутствии отечности, гиперемии в 100% случаев, пародонтальных карманов в 12% случаев.

Поражения слизистой оболочки представлены в основной группе хроническим афтозным стоматитом в 11.8 % случаев против 5 % в контроле, кроме того в этой группе обследованных в 21.6% случаев диагностирован травматический стоматит- 15% в контроле. Доминирует U-образный атрофический гингивит, преимущественно генерализованного характера, видимый и скрытый, требующий серьезного хирургического лечения. Рецессия десны относится к числу заболеваний, негативно влияющих на эстетику лица, а, следовательно, на психологическое состояние человека. Оголенные корни, видимые при улыбке существенно снижают самооценку и могут затруднять отношение и социальную адаптацию.

Заболевания пародонта являются главной причиной съёмных протезов. Данные об установленных съёмных протезах представлены в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика обследованных лиц, с установленными съёмными протезами.

В основной группе, лиц со съемными протезами зубов было меньше-52%, чем в контроле-55%. Частичные протезы преобладали над полными. Так, в контрольной группе они установлены в 55% обследованных, в группе сравнения-в 51%. Полные при этом составили 25.0%, против 22.6% основной группы. Одновременное наличие частичных и полных протезов констатировано у 5 пациентов контрольной группы —25% случаев и 22 пациентов группы сравнения-21.6% случаев. Съёмными зубными протезами пользуются больше половины обследованных обеих групп. При этом 5% лиц основной группы и 24.5% лиц группы сравнения указали на периодическое их использование из-за неудовлетворительной фиксации, усиления кровоточивости, появления болей, потертости при попадании пищи под протез, «старости протезов».

Потеря зубов, изменение слизистой оболочки полости рта, плохие протезы в сочетании с хроническими соматическими заболеваниями существенно снижает адаптационные возможности организма, а также качества жизни обследуемых. Представленные выше показатели распространенности и интенсивности кариеса, а также распространенности болезней пародонта свидетельствуют о высоком уровне стоматологической патологии в обследованных обеих групп. УСП в контрольной группе составил —48.5%, у лиц основной группы он был еще ниже-47.4%. Это подтверждает, что уровень оказания стоматологической помощи данной категории обследованных недостаточный. При УСП более 50% уровень стоматологической помощи удовлетворительный [11.с.41].

Качество жизни, стоматологическое и общее здоровье сочетаются с важнейшими результатами действия специфических отдаленных и непосредственных факторов. За последние годы в мире разработано более 10 основных индексов, позволяющих оценить влияние стоматологического здоровья на качество жизни по следующим параметрам- ограничение функции, физическая боль, психологический дискомфорт, физическая нетрудоспособность, психологическая нетрудоспособность, социальная нетрудоспособность, инвалидность. Короткие версии измерения имеют преимущества в использовании в клинической ситуации [13. с.6]. В своей работе мы использовали опросник ВОЗ «Анкета о здоровье полости рта для взрослых (2013)».

Анкета содержала 14 вопросов. В кратком изложении, были следующие вопросы: субъективная оценка состояния своих зубов; случаи зубной боли; посещение врача стоматолога и повод; частота чистки зубов и названия зубной пасты; употребление сладких продуктов, алкоголя, курения табака. Часть опросника составили вопросы по самооценке анкетируемых своего стоматологического здоровья с точки зрения повседневных физических и психологических трудностей — оценка качества жизни. Подробно все вопросы представлены в Приложении 7 руководства.

Анализ данных анкетирования проведен путем вычисления баллов по каждому ответу, и затем среднего балла за каждый ответ групп сравнения. Более высокие баллы соответствовали более низкому качеству жизни, связанному со стоматологическим здоровьем.

В ходе анкетирования было установлено, что в сравниваемых группах при ответах на тот же вопрос баллы значимо не отличались — рисунок 1.

Рис.1 Вопросы и средние баллы ответов в сравнимых группах на анкету («Анкета здоровья полости рта взрослых(2013)»:

вопросы 1-4-субьективная оценка состояния зубов, десен, протезов; случаи зубной боли.

5-9-частота чистки зубов, чистящее средства; посещение врача-стоматолога и повод.

10-проблемы в повседневной жизни до начала лечения.

11-13-употребление сладких продуктов, табачных изделий, алкоголя.

14-образование.

Согласно полученным результатам оказалось, что в контрольной группе большинство пациентов указали на наличие у них от10 до19 зубов-80%, в основной группе таких лиц было 83.3%. За последние 12 месяцев испытывали боль или дискомфорт, связанный с зубами или полостью рта 75% лиц контрольной группы и 81.4% группы сравнения. Съёмные протезы были у 55% и 52% обследованных соответствующих групп. Состояние своих зубов и десен как «хорошее», «удовлетворительное», «плохое» оценили 55%, 20%, 20% респондентов контрольной группы. Один обследованный ответил на вопрос «не знаю». В основной группе аналогичные показатели составили 55.9%, 16.7%, 27.5%. Высказывания респондентов выглядят достаточно оптимистическими, по-видимому это связано с малой осведомленностью населения о болезнях зубочелюстной системы и их клинических проявлениях. В контрольной группы 80% лиц чистят зубы 1 раз в день, 10%- 2 раза в день и 30%-никогда. В основной группе процент чистящих зубы 1раз в неделю еще меньше-63.7%, а лиц чистящих 2 раза в день нет. На чистку фторсодержащими зубными пастами, из числа лиц контрольной группы, указали 30% лиц, и еще 50% не знают какую зубную пасту используют. Аналогичные показатели в основной группе. Следовательно, явно существует проблема несоблюдения рекомендованного режима гигиены рта, что определенно может способствовать возникновению стоматологических заболеваний. Научно доказано, что самым эффективным средством первичной профилактики кариеса зубов являются фториды при условии их систематического поступления в организм и локального нанесения на зубы. Это плачевный фактор, что пациенты не информированы о правильном выборе средств гигиены для профилактики кариеса. Наиболее частая причина последнего визита к стоматологу- острая боль, кровоточивость десен, потребность в протезировании. На нее указали 80% контроля и 79.4% лиц группы сравнения. Последний раз посещали стоматолога 6-12 месяцев назад 10% лиц контрольной группы и 9.8% лиц основной группы, при этом число лиц, посетивших его 5 лет и более составило 35% и 32.4% соответственно. В научной литературе считается, что основная причина, сдерживающая посещение стоматолога, экономическая, но наши респонденты ее не упоминали. Физические трудности из-за проблем с зубами, полостью рта у себя чувствовали 50.0%, а смущение (психологические трудности) из-за внешнего вида зубов или неприятного запаха изо рта 25% анкетируемых контрольной группы и соответственно у 23.5% и 68.6% лиц основной группы. Первое ранговое место в структуре вредных привычек занимает чрезмерное употребление сладкого- несколько раз в день, употребляли сладкое 55% лиц основной группы и у 58.8% % лиц в контроле. Среди лиц контрольной группы 45% лиц курили каждый день и 5% иногда, в основной группе-38.3% и 3.92% соответственно. Ежедневное употребление кариесосодержащих продуктов является достаточно информативным индикатором, свидетельствующим о необходимости оптимизации соответствующей просветительной работы среди обследованных. Высшее образование и среднее образование имели 30% и 70% лиц контрольной группы и 31.4% и 68.6% группы сравнения. Результаты свидетельствуют, что уровень образования не является приоритетным фактором, определяющим отношение пациента к состоянию полости рта.

Средний балл в контроле составил-58.5 балла, в группе сравнения- 58.23 балла. Наибольшее количество баллов получено при ответе на 10-й вопрос. Отдельно в группах сравнения изучены составляющие этого вопроса- суммарные изменения физического и психологического здоровья, которые в последние годы в стоматологии рассматриваются в качестве количественных показателей качества жизни- рис.1.

Рис.1 Показатели физического и психического аспектов здоровья в группах сравнения (средние баллы за группу обследованных)

Первый оцениваемый критерий-это физическое здоровье человека. Состояние зубочелюстной системы является важным фактором в выборе пищи, ее качества, вида, степени обработки и приготовления. Человек перестает себя чувствовать комфортно относительно выбора разнообразия и многообразия пищи. Он ограничен в своих возможностях привыкает и смиряется с ними. Максимальный показатель —7.01±0.34 установлен в контрольной группе (в группе сравнения этот показатель составил 4.61±0.47 —р<0.05).

Второй критерий-психологическое здоровье. Одна из важных потребностей человека-иметь приятный внешний вид. Зубы являются неотъемлемой частью внешнего вида могут вызывать разные чувства-от смущения до острого беспокойства. Кроме того, в результате плохого состояния полости рта происходят нарушения речи, уменьшается возможность общения с окружающими людьми, человек становится замкнутым, стесняется улыбаться, что в последующем так же может влиять на качество жизни. Этот показатель был выше в основной группе-7.71±0.68 против 4.9±0.23 в контроле р<0.05. При выборе лечения эстетические требования больного должны учитываться в первую очередь. Это отражает главный принцип современной медицины: не только лечить, но и повышать качество жизни пациентов.

Заключение

В результате исследования выявлена высокая распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний, а также высокая нуждаемость в различных видах стоматологических услуг, и недостаточная обеспеченность стоматологической помощью лиц пожилого возраста, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК. Врачебная оценка стоматологического статуса значительно ниже субъективной, данная категория пациентов очевидно малоинформированна о значимости состояния зубов и полости рта для организма в целом и возможно, уже достаточно адаптирована к сложившимся в полости рта условиям. Уровень заболеваемости обследованных значительно выше, чем данные обращаемости. Такое снижение медицинской активности является следствием пассивного отношения к собственному здоровью. Сравнение интегральных показателей качества жизни показало преобладание физических расстройств над психологическим дискомфортом в контрольной группе и наоборот, психологических расстройств над физическим дискомфортом в основной группе. Такое мнение потребителя медицинских услуг следует учитывать при планировании лечения таких пациентов. Оценку ожидаемых результатов проводить по параметрам, которые находятся на стыке подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента.

Список литературы

1. Родина Т.С. Особенности стоматологической патологии у лиц старших возрастных групп / Т.С. Родина // Рос. мед. -биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. — 2015.- № 3.- С. 140–147.
2. Murta D. P., Lobato W. S., Guimaraes A. L. S. et al. Impact of oral health in the elderly patients quality of life. Dent. Open J., 2016, vol. 3, no 1, pp. 4–9.
3. Petersen P.E., Kandelman D., Arpin S., Ogawa H. Global oral health of older people—call for public health action. Community Dent Health, 2010, vol 27(4), no 2, pp. 257–267.
4. Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П. Влияние сопутствующей патологии на распространение стоматологических заболеваний и стоимость их лечения/ Н.Б. Павлов [и др.]// Социальные аспекты здоровья населения. — 2011. — № 5. — С. 21.
5. Allen P.F., Locker D. A Modified Short Version of the Oral Health Impact Profile for Assessing Health-Related Quality of life in Edentulous Adults. Int. J. Prosthodont, 2002, no15, pp. 446 — 450.
6. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К. Леонтьев// Стоматология. — 2000.- № 5.- С.48.
7. EGOHID. Health Surveillance in Europe (2005) // www.egohid.eu.
8. Дуж А.Н., Алямовский В.В., Соколова О.Р., Гаврилюк О.А. Опыт применения Европейской системы оценки стоматологического здоровья EGOHID в России/ А.Н. Дуж [и др.]// Успехи современного естествознания. —2014.- № 12.- С. 331-334.
9. Стоматологическое обследование: основные методы. 5 издание. — ВОЗ, 2013. —135 С.
10. Леус П.А. Индикаторы стоматологического здоровья. На что они указывают? / П.А. Леус//Совр. Стоматология. — 2015.- № 1.-С. 4-7
11. Леус П. А. Клиническая индексная оценка стоматологического статуса: учеб. -метод. пособие / П. А. Леус. — Минск: БГМУ, 2009. — 60 с.
12. Юшманова Т.Н. Давыдова Н.Г. Скрипова Н.В. Драчев С.Н. Особенности стоматологического статуса и лечение заболеваний полости рта у лиц пожилого возраста/Т.Н. Юшманова [и др.]// Экология человека. —2007.- № 9.- С.12-17.
13. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В., Фабрикант Е.Г. Использование стоматологических измерений качества жизни/ Г.М. Барер// Стоматология для всех. — 2006.- № 2.- С.4-7.